Asistovaná reprodukcia

Od roku 1978, kedy sa narodilo prvé dieťatko pomocou umelého oplodnenia, došlo k výraznému skvalitneniu a celosvetovému rozšíreniu techník asistovanej reprodukcie. Počty žien podstupujúce liečbu rátame ročne na státisíce. Na Slovensku v súčasnosti pôsobí 6 centier asistovanej reprodukcie a počet vykonaných umelých oplodnení je asi 2000 – 2500 ročne.

Umelé oplodnenie – In Vitro Fertilization – IVF

Úvod do asistovanej reprodukcie
Asistovaná reprodukcia predstavuje v súčasnosti u mnohých neplodných párov jediný možný spôsob otehotnenia.

Metódy asistovanej reprodukcie

IVF

Najznámejšou a zároveň najčastejšou formou asistovanej reprodukcie je IVF. IVF je skratka z latinsko-anglického in vitro fertilisation. In vitro doslova znamená „v skle“ a pri tejto forme asistovanej reprodukcie sa oplodnenie skutočne realizuje v laboratórnom skle. Akýkoľvek proces asistovanej reprodukcie, pri ktorom sa oplodnenie uskutočňuje mimo organizmus ženy, je formou IVF. Metóda IVF bola pôvodne vyvinutá na prekonanie problému neplodnosti spôsobenej nepriechodnými alebo chýbajúcimi vajíčkovodmi. V dnešnej dobe sa IVF uplatňuje aj pri liečbe mnohých iných problémov reprodukcie vrátane nepravidelnej ovulácie, nízkeho počtu spermií, zlej pohyblivosti spermií a ostatných doteraz neobjasnených porúch. Neustále sa rozvíjajúce embryonálne kultivačné a mraziace techniky poskytujú kvalitné laboratórne prostredie na uchovanie zdravých embryí na dlhšiu dobu.

Príprava na liečbu v Sanatóriu Helios SK s.r.o.
Predtým, ako začnete vlastný IVF cyklus, je potrebné absolvovať tzv. vstupný pohovor s našim gynekológom, prípadne aj embryológom. Ten zhodnotí potrebu ďalších vyšetrení a testov nevyhnutných k spresneniu diagnózy neplodnosti. Na základe vyšetrení vám navrhneme program liečby. Pokiaľ sa dohodnete na zvolenom spôsobe liečby, budete (aj s partnerom) poučení o metódach asistovanej reprodukcie a zaradíme Vás do programu IVF.

Pri konzultáciách budeme vždy rešpektovať Vaše rozhodnutia a všetky úkony asistovanej reprodukcie budeme vykonávať len s vašim písomným súhlasom.

Lekár Sanatória Helios Vám pri konzultácii podrobne vysvetlí, čo IVF cyklus zahrňuje, čo od neho môžete očakávať a čo všetko treba vykonať. Zároveň je to príležitosť na zodpovedanie všetkých Vašich otázok týkajúcich sa liečby neplodnosti.

Ak Vášmu partnerovi nebol predtým vyšetrený spermiogram (test kvality spermií) je nutné vyšetriť ho ešte pred začatím liečby, aby sme mali istotu, že budete mať dostatok zdravých spermií pre celý IVF cyklus. Po stanovení liečebného postupu (stimulačný protokol) môžete začať vlastný liečebný cyklus. V priebehu celej liečby budete sledovaná lekárom centra a budete mať možnosť kedykoľvek sa s ním skontaktovať a vyriešiť prípadné problémy.

IVF cyklus obyčajne začína hormonálnymi injekciami na povzbudenie niekoľkonásobnej ovulácie vo vaječníkoch. Je však možné začať IVF cyklus bez akejkoľvek hormonálnej intervencie. Tento postup sa nazýva „prirodzený cyklus“ a realizuje sa odber iba jediného vajíčka. Je však vhodnejšie pri IVF získať viac vajíčok, a tým zvýšiť šancu na úspech hneď v prvom cykle.

Stimulácia
Prvé dva týždne IVF cyklu budete postupne dostávať hormonálne injekcie (FSH) až do tej doby, kedy podľa hladiny hormónov a ultrazvukového vyšetrenia vaječníkov potvrdíme dostatočnú zrelosť vajíčok. Na spustenie ovulácie sa 34-36 hodín pred plánovaným odberom vajíčok podáva injekcia ďalšieho hormónu – HCG.

Odber vajíčok
Odber vajíčok sa vykonáva punkčnou ihlou pod kontrolou ultrazvuku. Celý zákrok trvá približne 15-20 minút a prebieha v celkovej anestézii. Tenkou punkčnou ihlou sa prepichne stena pošvy v oblasti pošvovej klenby a pokračuje sa až do vaječníkov.

Po napichnutí vaječníkov sa odsáva folikulárna tekutina, odovzdáva sa embryológovi, ktorý v nej vyhľadáva vajíčka. Hodnotí ich podľa ich zrelosti a kvality. Pre tieto účely využíva špeciálnu komôrku s umelo udržiavaným prostredím, kde sú vajíčka uchovávané v optimálnych podmienkach života, čím sa maximalizuje šanca na úspech.

Odber spermií
Pre zaistenie adekvátneho množstva spermií pre IVF je nutná minimálne dvojdňová sexuálna abstinencia pred odberom ejakulátu (spermií). Zároveň nie je vhodná abstinencia viac ako štyri dni z dôvodu zlej kvality spermií. Odber ejakulátu môžete uskutočniť v našej odberovej miestnosti, prípadne spermie priniesť do nášho centra. Medzi odberom spermií a ich spracovaním však nesmie uplynúť dlhší čas, ako 60 minút, pretože by došlo k znehodnoteniu ejekulátu.

Oplodnenie – fertilizácia
Vajíčka a spermie sú prenesené do embryologického laboratória, kde sú vajíčka očistené od ostatných buniek a pripravené na oplodnenie. Vajíčka a spermie sú spoločne zlúčené a uložené do inkubátora. V prípade extrémne závažného typu mužskej neplodnosti je možné využiť metódu ICSI.

Nasledujúci deň sa kontrolujú znaky oplodnenia. Rozdiel medzi oplodneným a neoplodneným vajíčkom je možné rozpoznať podľa dvoch okrúhlych útvarov – prvojadier, ktoré sú viditeľné na oplodnenom vajíčku.

Prvojadrá (pronuclea) obsahujú DNA (genetickú informáciu) zo spermie a z vajíčka, ich spojením vznikne jadro zárodku - embrya. V prípade úspechu treba nechať oplodnené vajíčko ešte rásť niekoľko dní v laboratóriu. Pre ďalší vývoj embryí je dôležitá stálosť prostredia, ktorá je zabezpečená pomocou miniinkubátorov. Embryológovia starostlivo zaznamenávajú, koľko embryí sa úspešne vyvíja. Jedno, alebo dve najlepšie embryá sú vybrané na prenos do maternice (záleží na Vašom rozhodnutí, či prenesieme jedno alebo dve embryá). Ostatné zdravé embryá môžu byť na vašu žiadosť zamrazené pre budúce použitie.


























Mikroinjekcia spermie do vajíčka (ICSI)
Existuje niekoľko variant IVF a jednou z nich je vysoko špecializovaná technika mikroinjekcie spermie do vajíčka - ICSI. ICSI je skratka z anglického intra - cytoplasmic sperm injection. Podstatou tejto metódy je opatrne a jemne realizovaná injekcia jednej spermie do vnútra cytoplazmy vajíčka. Metóda ICSI sa používa v prípade extrémnej mužskej neplodnosti – tam, kde je nedostatok dobre pohyblivých spermií s normálnou morfológiou v ejakuláte pre klasické IVF.

Pokiaľ sa v ejakuláte nevyskytujú vôbec žiadne spermie (azoospermia), môže byť použitá ICSI v spojení s metódami chirurgického odberu spermií z nadsemenníka MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) alebo priamo zo semenníka TESE (testicular sperm extraction). MESA alebo TESE v kombinácii s ICSI tak umožnia oplodnenie aj u mužov, u ktorých ešte pred niekoľkými rokmi nebolo možné vôbec dosiahnuť biologické otcovstvo. Pri ICSI môžu byť použiteľné aj málo pohyblivé spermie, pretože nepotrebujú aktívny pohyb k tomu, aby sa dostali k vajíčku a oplodnili ho.

Transfer embrya

Embryá sú uložené v laboratóriu až do dňa, kedy sú pripravené na transfer. Vlastný transfer embrya je jednoduchý zákrok, bežne trvá iba niekoľko minút a nevyžaduje si žiadnu anestézu ani sedatíva.

Embryo je zachytené pomocou špeciálneho dvojdielneho katétra. Ten je opatrne zavedený cez kŕčok maternice tenkou trubičkou až do maternice. Až v tomto mieste je embryo vypustené. Predná a zadná časť maternice sa normálne dotýkajú, takže držia embryo v priestoroch maternice a Vy môžete po zákroku vstať a odísť bez akýchkoľvek komplikácií.

Po transfere
Pre zaistenie pripravenosti sliznice maternice (endometria) na implantáciu embrya bude potrebná jej podpora pomocou hormonálnych tabliet. Takto napomáhame zhrubnutiu sliznice, čím zvyšujeme šancu, že sa embryo úspešne uchytí vo vnútri maternice.
Od okamihu transferu je všetko už len vecou čakania na to, či sa embryo úspešne implantuje a začne sa vyvíjať. Približne 14 dní po transfere kontrolujeme krvným tehotenským testom a ultrazvukom usadenie embrya.

PREDĹŽENÁ KULTIVÁCIA – TRANSFER BLASTOCÝST
Transfer blastocýst je presun oplodneného vajíčka z laboratórneho prostredia do maternice v 5. dni vývoja embrya (namiesto tretieho dňa). Je to jeden zo spôsobov, ako vybrať embryo alebo embryá s najvyššou šancou na prežitie, imlantovať ich a tým zvýšiť pravdepodobnosť otehotnenia. Na to, aby človek pochopil rozdielnosti embryí, ktoré spôsobujú dva dni, potrebuje sa oboznámiť so základmi ranného vývoja embryí.

Prvý týždeň
Po tom, čo spermia vstúpi do vajíčka, jej hlavička sa zväčší tak, aby vytvorila základ otcovského prvojadra. Po 24 hodinách je možné v cytoplazme vajíčka sledovať dva malé sférické útvary - prvojadrá, nesúce genetickú informáciu otca aj matky. V okamihu spojenia a následného splynutia prvojadier je oplodnenie dokončené.

Na druhý deň embryo rastie a začína proces brázdenia, teda delenia vajíčka na dve, štyri až osem a viac buniek (blastomér), ktoré zodpovedá štádiu tretieho dňa. Tento deň začnú bunky kompaktovať a sformujú útvar, ktorý označujeme pojmom morula.



Pokiaľ by sa transfer uskutočnil v tento deň, embryológ posudzuje kvalitu embrya len z pohľadu počtu buniek a fragmentácie cytoplazmy.

V priebehu ďalších dvoch dní pri kultivácii in vitro v špeciálne vyvinutých médiách, je možné pozorovať rozsiahle zmeny vzhľadu embrya. Embryo sa diferencuje na embryoblast, z ktorého sa vyvinie vlastný plod, a na trofoblast, ktorý je základom pre budúci vývoj placenty. Embryo je vo vývojovom štádiu blastocysty a v tejto fáze vývoja je najoptimálnejšie vykonať embryotransfer. Napodobňujeme tak prirodzený vývoj embrya v reprodukčom systéme ženy, kedy rovnako na 5. deň po oplodnení preniká blystocysta po transporte cez vajíčkovod do dutiny maternice.

Za 2-3 dni po transfere dochádza k rozpusteniu vonkajšieho obalu embrya a v priebehu nasledujúcich 3 dní sa ukončí implantácia embrya v pripravenej sliznici maternice.


Prečo sa rozhodnúť pre transfer blastocysty?
Sledovaním vývoja embryí vo fáze blastocysty prišli embryológovia na myšlienku, ako najpravdepodobnejšie zistiť, ktoré embryá sú zdravé a majú najvyššiu šancu na úspešné pokračovanie vo vývoji.

Jedným z rozhodujúcich faktorov, ktoré určujú osud embrya je skutočnosť, či má embryo dostatok energie na prvý týždeň vývoja. Samozrejme existuje celý rad následných fáz vývoja, ktorými musí embryo prejsť, aby sa dosiahla úspešná tehotnosť. Prax ukazuje, že výberom najlepších embryí v 5. dni vývoja tesne pred tým, ako sa implantuje do maternice, sa dosahuje najvyššia úspešnosť. V konečnom dôsledku je naším cieľom mať tak vysokú úspešnosť, aby bolo možné transferovať len jednu blastocystu v každom cykle pri zachovaní veľkej šance na otehotnenie.

Často odporúčame transfer blastocýst párom, ktoré už absolvovali niekoľko neúspešných pokusov IVF. Či Vám budú transferované embryá na 2. - 3. deň, alebo na 5. deň, závisí hlavne od Vášho rozhodnutia. Embryológ vždy akceptuje rozhodnutie oboch partnerov. Jeho úlohou je na základe skúseností a pozorovania vývoja jednotlivých embryí odporučiť najvhodnejší postup.


Takto prebieha v prirodzenom cykle oplodnenie vajíčka a ďalší včasný vývoj embrya. Oplodnenie nastáva vo vajíčkovode a oplodnené vajíčko sa presúva postupne do dutiny maternice, kde sa usadí. Predľženou kultiváciou a pestovaním embryí v miniinkubátoroch napodobňujeme tento prirodzený cyklus.

Transfer blastocysty pre Vás teda znamená, že na 5. deň môžete mať menej embryí ako na deň 3. Avšak embryá, u ktorých sa v priebehu 4. – 5. dňa zastaví vývoj, sú vlastne embryá, ktoré by s vysokou pravdepodobnosťou ani neviedli k úspešnej tehotnosti.